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居宅介護支援、介護予防支援の様式は、「居宅介護支援・介護予防支援様式集」に、地域密着型サービスの様式は、「地域密着型サービス様式集」に、介護予防・日常生活支援総合事業サービスの様式は、「総合事業様式集」に掲載しております。
事務局 │ 介護保険事務所 │ 斎場 │ へい獣保冷センター │ 消防 │環境事業課
| カテゴリ | 書類名 | WORD | |
|---|---|---|---|
| 資格 | 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 | ○ | ○ |
| 資格 | 介護保険被保険者証交付申請書 | ○ | ○ |
| 資格 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | ○ | ○ |
| 資格 | 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 | ○ | ○ |
| 資格 | 介護保険送付先変更届出書 | ○ | ○ |
| 認定 | 介護保険要介護認定・要支援認定（新規・更新・区分変更）申請書 ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 ※表面と裏面がありますので、印刷する場合は両面にお願いします。 | ○ | ○ |
| 認定 | 介護保険 主治医意見書 ※Word版のチェックボックス・テキストボックスがご利用できます |
○ | ○ |
| 認定 | 介護保険 主治医意見書 ※Word版のチェックボックスがご利用できます |
○ | ○ |
| 認定 | 認定調査特記事項 | ○ | ○ |
| 認定 | 介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下げ書 | ○ | ○ |
| 認定 | 介護保険サービスの種類指定変更申請書 | ○ | ○ |
| 認定 | 介護(予防)サービス計画作成に係る資料提供申請書 | ○ | ○ |
| 認定 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| 認定 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護事業所用） ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ |
○ |
| 認定 | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険居宅介護（予防）サービス費、特例居宅介護（予防）サービス費等支給申請書（償還払い用） | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| 給付 | 福祉用具購入費受領委任払利用者負担額領収書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
給付 |
排泄予測支援機器 確認調書 | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任用）※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| 給付 | 住宅改修が必要な理由書（Ｐ１）※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| 給付 | 住宅改修が必要な理由書（Ｐ２）※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| 給付 | 住宅改修工事内訳書 ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| 給付 | 住宅改修工事承諾書 | 〇 | 〇 |
| 給付 | 介護保険基準収入額適用申請書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 | ○ | ○ |
| 給付 | 高額介護（介護予防）サービス費等振込口座変更届出書 | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）終了申請書 | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険給付額減額免除申請書 | ○ | ○ |
| 給付 | 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 | ○ | ○ |
| 給付 | 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認収入状況等申告書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険特定負担限度額認定申請書 （特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請） | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書 （特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請） | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険負担限度額認定申請書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。（令和8年8月1日より使用） | ○ | ○ |
| 給付 | 介護保険給付費過誤申立依頼書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。※過誤申立事由コード（介護給付費）はこちら | ○ | ○ |
| 給付 | 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 ※過誤申立事由コード（総合事業費）はこちら |
○ | ○ |
| 給付 | 基準該当介護予防支援事業者の登録等に関する申請書・届出書・代理受領申出書・委任状 | ○ | ○ |
| 給付 |
軽度者福祉用具貸与確認書※軽度者に対する福祉用具貸与確認書等の取扱いについて・例外給付フロー図はこちら |
○ | ○ |
| 給付 | 短期入所サービス利用超過確認書 | ○ | ○ |
| 保険料 | 介護保険料減免・徴収猶予申請書 | ○ | ○ |
| 保険料 | 介護保険料還付用口座届出書 ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| その他 | 介護保険事業者 事故報告書 （秋田県の事故報告の取り扱い要領に従って下さい。） ※WORD、PDFともにこちらよりダウンロードしてください。 （秋田県のページに移動します。） |
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| その他 | 特別養護老人ホーム特例入所申込に関する報告書 | ○ | ○ |
| その他 | 特別養護老人ホーム特例入所に関する意見照会書 | ○ | ○ |
| その他 | 特別養護老人ホーム特例入所申込に関する意見書 | ○ | ○ |
| その他 | 地域密着型サービス事業所の市町外利用等に係る理由書（様式１）※別紙にも忘れずに記入してください。ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 | ○ | ○ |
| その他 | 介護保険質問票 | ○ | ○ |
| その他 | 委任状（介護保険関係申請・届出用） | ○ | ○ |
このページに関するお問い合わせ
- 介護保険事務所
- TEL：0187-86-3910