様式第4号
急速充電設備	設置届出書	
燃料電池発電設備		
発電設備		
変電設備		
蓄電池設備		
(正・副)
大曲仙北広域市町村圏組合　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　
　 消防長(消防署長)　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防　火	所在地	電話　　　　　　　　　　　番　　　	
	名称		
設置場所	構造	場所	床面積	
		屋内(　　　　階)、屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	Ｖ	全出力又は蓄電池容量	kW　　　
kWh　　 	
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の
概　要	種別	キュービクル式(屋内・屋外)・その他	
			
主任技術者氏名		
工　事
施工者	住　所		
	氏　名		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　4　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量(定格容量)を記入すること。
　　　5　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
　　　6　※印の欄は記入しないこと。
　　　7　当該設備の設計図書を添付すること。