様式第２号

大仙広介発第　　　号
年　月　日

地域密着型サービス事業所の市町外利用等に係る承諾書

　　　　　　　　　　　　　　様

組合市町に住所を有する者の組合市町間の市町を越える利用
組合市町へ転入後３か月未満の者の利用

について、以下のサービス事業所等の

利用を承諾します。

年　月　日

大曲仙北広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　

利用を承諾する事業所等及び被保険者	名称		
	所在地	〒
	
	サービス種別		
	氏名		被保険者番号		生年月日		
備　考