様式第１８号

火災予防上必要な業務に関する計画書
(正・副)
年　　月　　日　
　大曲仙北広域市町村圏組合
　消防長（消防署長）　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者)　　　
防火担当者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　分
終了　　　時　　分	
人出予想
(1日当たり最大)		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　□印のある欄には、当該の□印にレを付けること。
　３　※印の欄は、記入しないこと。