様式第１５号

少量危険物　貯蔵
指定可燃物　取扱い	　廃止届出書	
(正・副)
年　　月　　日　
　大曲仙北広域市町村圏組合
　　消防長（消防署長）　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置構造設備概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※欄は、記入しないこと。