様式第13号
指定洞道等届出書(新規・変更)
(正・副)
年　　月　　日　

　大曲仙北広域市町村圏組合
　　消防長(消防署長)　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。