様式第12号

道路工事等届出書

(正・副)
年　　月　　日　

　大曲仙北広域市町村圏組合
　　消防長(消防署長)　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　午前後　　　　　時
至　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　午前後　　　　　時	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は記入しないこと。
　　　　4　工事施工区域の略図を添付すること。