様式第11号
水　道	断	水　届　出　書	
	減		

(正・副)
年　　月　　日　　

　大曲仙北広域市町村圏組合
　　消防長(消防署長)　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　	
断	水予定日時	自　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
至　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
減			
断	水区域		
減			
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人又は組合にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は記入しないこと。
　　　　4　断、減水区域の略図を添付すること。