様式第10号
催物開催届出書
(正・副)
年　　月　　日　　

　大曲仙北広域市町村圏組合
　　消防長(消防署長)　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防　火	所在地		
	名　称		本来の用途		
使用箇所	位置	面積	客席の構造	
		㎡		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員	名	避難誘導及び
消火活動に従
事できる人員		
防火管理者
氏名		
その他必要
な事項		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は記入しないこと。
　　　　4　使用する防火対象物の略図を添付すること。