様式第9号
煙　火	打　上　げ	届　出　書	
	仕　掛　け		

(正・副)
年　　月　　日　　

　大曲仙北広域市町村圏組合
　　消防長(消防署長)　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　	
打上げ	予定日時	　　　自
　　　至	
仕掛け			
打上げ	場所		
仕掛け			
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目的		
その他必要な事項		
		
打上げ	に直接従事		
仕掛け			
する責任者の氏名		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は記入しないこと。
　　　　4　その他必要な事項欄には、消火準備の概要、その他参考事項を記入すること。
　　　　5　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。