様式第8号
山　野　火　入　届　出　書
(正・副)
年　　月　　日　

　大曲仙北広域市町村圏組合
　　消防長(消防署長)　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　	
火入予定日時		
火入場所		
所有者名		
火入場所の面積		他の法令による許可の有無		
火入の目的		
その他の必要な事項		
※表示事項		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人については、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　その他の必要な事項欄には、従事する人員、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　4　附近の見取り図に国有林野との接続の有無、人家までの距離、防火線等を記入し、添付すること。
　　　5　※印の欄は、記入しないこと。
　　　6　この届出書は2部提出すること。