様式第7号
火災とまぎらわしい煙又は火炎	届出書	
を発するおそれのある行為の		

(正・副)

大曲仙北広域市町村圏組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　 消防長(消防署長)　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	　自

　至	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要、その他参考事項を記入すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。