様式第6号
水素ガスを充てんする気球の設置届
(正・副)
大曲仙北広域市町村圏組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　   消防長(消防署長)　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話　　　　　　　　　番	
	氏名		
看視人氏名	他　　　　　　　　　名	
設置期間	掲揚	　　　　　自　　　　　　　　至	
	けい留	　　　　　自　　　　　　　　至	
設置目的		
設置

場所	地名・地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充てんまたは作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	掲綱	材質		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方法	直列・並列	
		電線の種類		
総重量		その他必要
事項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。