様式第5号
ネオン管灯設備設置届出書

(正・副)
大曲仙北広域市町村圏組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　 消防長(消防署長)　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防　火	所在地		
	名称		用途		
届出設備	設備容量		
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設置の概要		
工　事
施工者	住　所	電話　　　　　　　　　　番	
	氏　名		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　4　※印の欄は記入しないこと。
　　　5　当該設備の設計図書を添付すること。