様式第3号
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー	設置届出書	
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備		
ヒートポンプ冷暖房機		
火花を生ずる設備・放電加工機		
(正・副)
大曲仙北広域市町村圏組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　消防長(消防署長)　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防　火	所在地	電話　　　　　　　　　　　　番	
	名称		主要用途		
場　所
設　置	用途		床面積	㎡	消防用設
備等又は
特殊消防
用設備等		
	構造		階層				
届出設備	設備の種類		
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の概要		
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事
施行者	住　所	電話　　　　　　　　　　　　番	
	氏　名		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　階層欄には屋外に設置する設備にあつては「屋外」と記入すること。
　　　4　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　5　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　6　※欄は記入しないこと。
　　　7　当該設備の設計図書を添付すること。