様式第1号
裸火使用承認申請書

(正・副)　
年　　月　　日　　

　大曲仙北広域市町村圏組合
　　消防長(消防署長)　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　	
防　火
対象物	所在地		
	名　称		
防火管理者氏名		
使用の目的		
使用火の種類		使用方法		
収容人員		位置構造		
使用期間		
消防用設備等又
は特殊消防用設
備等の概要　　		
その他必要な事
項		
※承認条件		
　※　受付欄	　※　経過欄	
		
備考　  1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の設備等の概要を記入すること。
　　　　3　※印の欄は記入しないこと。