大仙広消指令第　　号　　

年　　月　　日　　

　住所
　氏名

庁舎管理者　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日申請のあつた庁舎の使用について、大曲仙北広域市町村圏組合消防本部消防庁舎管理規定第9条の規定により、次のとおり許可する。

1　目的	

2　場所範囲	

3　日時	

4　人員数量等	

5　その他	

6　条件	

	
様式第２号