年　　月　　日　　

　庁舎管理者　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(年齢　　歳)　　

庁舎の使用許可について(申請)

　庁舎を次のとおり使用したいので、大曲仙北広域市町村圏組合消防本部消防庁舎管理規程第8条の規定により申請します。

1　目的	

2　場所範囲	

3　日時	
　年　月　日から　年　月　日まで(　　日間)　　
　　時　　分から　　時　　分まで(　　時間)　　	

4　人員数量等	

5　その他	

※　目的は詳細に記入のこと。	

	
様式第１号