別紙様式第6
時間外勤務手当、休日勤務手当及び夜間勤務手当整理簿
(所属　　　　　職　　　　　氏名　　　　　　　　　　)
1　給料月額等の状況
発令年月日	発令事項	適用給料表	級・号給	給料月額a	調整額b	給料月額A(a＋b)	調整手当B	合計(A＋B)	
　年　月　日			　級　号給	円	円	円	円	円	
　年　月　日			　級　号給	円	円	円	円	円	
　年　月　日			　級　号給	円	円	円	円	円	
　年　月　日			　級　号給	円	円	円	円	円	
　年　月　日			　級　号給	円	円	円	円	円	

2　手当額算出内訳	給与期間	　　年　　月実績分	支給年月日	　　年　　月　　日	
区分	時間数	1時間当たりの手当額	手当額	備考	
時間外勤務手当	100分の 25の部分　　a	時間	円	円		
	100分の125の部分　　b	時間	円	円		
	100分の135の部分　　c	時間	円	円		
	100分の150の部分　　d	時間	円	円		
	100分の160の部分　　e	時間	円	円		
	100分の175の部分　　f					
	＋25の部分　　　　　g	時間	円	円		
	＋15の部分　　　　　h	時間	円	円		
	小計A	(a＋b＋c＋d＋
e＋f＋g＋h)	時間	円	円		
休日勤務手当	　　B	時間	円	円		
夜間勤務手当	　　C	時間	円	円		
　　　　　　　　　　計　(A＋B＋C)			円		

備考1　「給料月額等の状況」の「発令年月日」の欄及び「発令事項」欄には、職員が現在受けている級及び号給の発令を受けた年月日及び発令事項を記入すること。
　　2　「手当額算出内訳」の記入要領は、下記の方法によること。
　　　(1)　「時間数」の欄は、「時間外勤務、休日勤務及び夜間勤務命令簿」の「計」の欄の時間数を記入すること。ただし、この場合30分以上1時間未満の端数は1時間とし、30分未満の端数は切り捨てること。
　　　(2)　「1時間当たりの手当額」欄には、次により算定した勤務1時間当たりの手当額を記入すること。ただし、当該手当額に50銭未満の端数を生じたときはこれを切り捨て、50銭以上1円未満の端数を生じたときはこれを1円に切り上げること。

　(給料の月額＋調整手当)×12　
1週間の勤務時間×52

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×時間外勤務手当、休日勤務手当又は夜間勤務手当の支給割合

　　　※「給料月額」とは、給料月額と給料の調整額の合計額をいう。
　　　※「1週間の勤務時間」とは、その職員について割り振られた1週間の正規の勤務時間数をいう。