別紙様式第5(第30条関係)
時間外勤務、休日勤務及び夜間勤務命令簿

年　　　　月分	所属		職名		職番		氏名		会計		款項目	・　　・	
所属長
印	日
(曜日)	従事事務内容	勤務命令時間	実勤務時間	時間数	勤務の区分	確認者
印	従事者
印	
						時間外勤務	休日勤務	夜間勤務	時間外勤務代休時間の勤務			
						125	135		150	160		 175	累計						
									60h
前	＋25
(125)	＋15
(135)			＋25
(150)	＋15
(160)					＋25	＋15			
	(　　)		自　　時　　分
至　　時　　分	自　　時　　分
至　　時　　分																																					
																																									
	(　　)		自　　時　　分
至　　時　　分	自　　時　　分
至　　時　　分																																					
																																									
	(　　)		自　　時　　分
至　　時　　分	自　　時　　分
至　　時　　分																																					
																																									
	(　　)		自　　時　　分
至　　時　　分	自　　時　　分
至　　時　　分																																					
																																									
	(　　)		自　　時　　分
至　　時　　分	自　　時　　分
至　　時　　分																																					
																																									
	(　　)		自　　時　　分
至　　時　　分	自　　時　　分
至　　時　　分																																					
																																									
	(　　)		自　　時　　分
至　　時　　分	自　　時　　分
至　　時　　分																																					
																																									
	(　　)		自　　時　　分
至　　時　　分	自　　時　　分
至　　時　　分																																					
																																									
	(　　)		自　　時　　分
至　　時　　分	自　　時　　分
至　　時　　分																																					
																																									
	(　　)		自　　時　　分
至　　時　　分	自　　時　　分
至　　時　　分																																					
																																									
計																																									

備考　　この命令簿は、次の要領により記入すること。
1　所属長とは、課長、室長等の時間外勤務等の命令権者をいう。
2　「勤務命令時間」の欄は、所属長が当該勤務に従事すべきことを命じた時間の始期及び終期を記入すること。
3　「実勤務時間」の欄は、時間外勤務を命じられた時間に対し、実際に勤務した時間の始期及び終期を記入すること。
4　「時間数」等の欄で右上に枠のある欄においては、右上の枠内に分単位の時間数を、それ以外の欄に時間単位の時間数を記入すること。
5　「時間数」の欄は、「実勤務時間」の時間数を記入すること。
6　「累計」の欄は、当該月における時間外勤務をした時間数の累計を記入すること。
7　「勤務の区分」の欄は、時間外勤務手当の支給割合の区分に応じ、当該時間外勤務をした時間数を記入すること。この場合に当該月の時間外勤務の時間数の累計を確認し、60時間に達するまでの時間については、それぞれの時間外勤務に係る時間外勤務手当の支給割合に応じた欄に時間数を記入(「150」の欄に記入する場合は、「60h前」の欄にも記入)し、60時間を超えた時間については、「150」又は「175」の欄に時間数を記入(その60時間を超える時間外勤務の時間が60時間に達するまでの時間である場合の時間外勤務手当の支給割合に応じて割り増された区分欄にも記入)すること。
8　「時間外勤務代休時間の勤務」の欄は、時間外勤務代休時間が指定されていた日において、特に勤務することを命じられて勤務した場合における当該時間外勤務代休時間を指定する際に代えられた時間外勤務手当の区分に応じ、「＋25」又は「＋15」の欄にその時間数を記入すること。
9　「確認印」の欄は、所属課等において当該時間外勤務に従事した職員以外の職員が、その時間外勤務の内容を確認し、押印すること
10　下段の表の「60時間を超える時間数」には、当該月における60時間を超えた時間外勤務の区分ごとの時間数と総時間数を、「時間外代休時間指定可能時間数」には、「60時間を超える時間数」の区分ごとの時間数にそれぞれの割合を乗じて得た時間数と総時間数を記入すること。	
60時間を超える時間数	
→	
時間外勤務代休時間指定可能時間数	

＋25	
＋15	
時間数	
	
＋25	
＋15	
時間数