別紙様式第4
通勤手当認定簿
氏名		勤務公署		事実発生年月日	平成　　　年　　　月　　　日 	
住所		提出年月日	平成　　　年　　　月　　　日 	
□回数券等を使用して利用する交通機関等がある交替制勤務に従事する職員等	　算出式			
		受理年月日	平成　　　年　　　月　　　日 	
平均1箇月当たりの通勤所要回数　　　　　　　　回				
順路	算出の基礎となる
普通交通機関等	定期券
回数券
その他の別	運賃の額の算出基礎	運賃相当額	１箇月当たりの運賃相当額	普通交通機関等の認定期間	取扱者認印	支給月
(支給月に○印を付す)
(毎月の場合は省略可)	備考	
			回数券
その他	定期券	回数券
その他	定期券						
	普通交通機関等の名称	利用区間											
1						円
	円
(　箇月)	円
	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで		1	2	3	4	5	6		
											7	8	9	10	11	12		
改正						円
	円
(　箇月)	円
	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで		1	2	3	4	5	6		
											7	8	9	10	11	12		
2						円
	円
(　箇月)	円
	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで		1	2	3	4	5	6		
											7	8	9	10	11	12		
改正						円
	円
(　箇月)	円
	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで		1	2	3	4	5	6		
											7	8	9	10	11	12		
3						円
	円
(　箇月)	円
	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで		1	2	3	4	5	6		
											7	8	9	10	11	12		
改正						円
	円
(　箇月)	円
	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで		1	2	3	4	5	6		
											7	8	9	10	11	12		
4						円
	円
(　箇月)	円
	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで		1	2	3	4	5	6		
											7	8	9	10	11	12		
改正						円
	円
(　箇月)	円
	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで		1	2	3	4	5	6		
											7	8	9	10	11	12		
1箇月当たりの運賃相当額の合計額	円	平成　　年　　月改正	円	平成　　年　　月改正	円	
自動車等の額		円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで				
(条例第7条の3第2項第2号の額)(自動車等の使用距離　・　km)	改正	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで				
普通交通機関等と自動車等の併用者
　規則第5条の8　□第1号　□第2号　□第3号	1箇月当たりの運賃相当額と自動車等の合計額	円	平成　　年　　月改正	円	平成　　年　　月改正	円	
1箇月当たりの運賃相当額の合計額又は1箇月当たりの運賃相当額と自動車等の額の合計額が55,000円を超えるとき	55,000円×【　　箇月】＝　　　　円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで		1	2	3	4	5	6		
				7	8	9	10	11	12		

	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	任命権者の確認・決定
（改定）　欄　　　	備考	
支給額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	平成　　年　　月　　日　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印		
　年　月　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	平成　　年　　月　　日　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印		
　年　月　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	平成　　年　　月　　日　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印		
決定事項	条例第7条の3第1項　　該当・非該当
　□　該当(□　規則第5条)
　□　非該当
理由

		返納事由
規則第5条の12第1項	返納事由発生年月	返納対象普通交通機関等	払戻金相当額の算出基礎	払戻金相当額	取扱者認印	備考	
		1	□第1号　□第2号
□第3号　□第4号				円			
		2	□第1号　□第2号
□第3号　□第4号				円			
	手当の月額の決定
条例第7条の3第1項　□第1号　□第2号　□第3号
　□　規則第5条の7
　　　　　　(通勤所要回数　　　回)
　□　規則第5条の8　□第1号　□第2号　□第3号	3	□第1号　□第2号
□第3号　□第4号				円			
		1箇月当たりの運賃相当額等の合計額が55,000円を超えていた場合
　規則第5条の12第2項第2号の月数と任命権者の定める額(算出基礎)	月	(算出基礎)	円			
			月	(算出基礎)	円