別紙様式第3
通勤届
年　　月　　日提出
　任命権者
　大曲仙北広域市町村圏組合
様	勤務公署名		　主な届出の理由
□新規(異動の場合を含む)
□住居の変更
□通勤経路の変更
□通勤方法の変更
□運賃の負担額の変更
　上記事実の発生年月日
　　　　　　　　年　　月　　日	
	所在地			
職名		氏名			
住所			
　職員の給与に関する規則第7条第1項の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別　　	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券の種類　　	左欄の乗車券等の額　	備考	
1		住居から(　　　経由まで)	・　km	時間　分		円		
2		　　から(　　　経由まで)	・　km	時間　分		円		
3		　　から(　　　経由まで)	・　km	時間　分		円		
4		　　から(　　　経由まで)	・　km	時間　分		円		
他に利用できる交通機関の名称及び利用区間等		総通勤距離(概算)	km	
		総所要時間(概算)	時間　　分	
(記入上の注意)
　1　この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
　2　「主な届出の理由」欄には、通勤届の主な理由の一つについて□にレ印を付する。
　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自家用車、自転車、〇〇線等の別を記入する。
　4　「乗車券等の種類」欄には、1箇月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　5　「左欄の乗車券等の額」欄には、1箇月定期の額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　6　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道および月間の使用枚数等を記入する。
　7　往路と帰路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　8　通勤の実情の一部に変更がある場合には、変更の内容に関係のない事項の記入を省略することができる。