様式第5号(第13条関係)

年　　月　　日

再任用辞退・申込み取止め届

　　大曲仙北広域市町村圏組合
　　　管理者　　　　　　　　様

　　大曲仙北広域市町村圏組合職員の再任用に申し込みましたが、下記事由により
再任用を	辞退	します。	
			
	申込みを取止め		

　1　所　　属

　2　職　　名

　3　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　4　辞退・取止め事由