様式第3号(第10条関係)

年　　月　　日

再任用任期更新・同意申込書

　　大曲仙北広域市町村圏組合
　　　管理者　　　　　　　　様

　　再任用の任期を更新することに同意し、次のとおり申し込みます。

所　　　属		
職名・氏名		
生年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　　　　年齢　　　　歳	
退職日	　　　　年　　　月　　　日　　　退　職	
現住所		
健康状態
身体機能	1　良好　　2　概ね良好　　3　やや不良
既往症・過去の長期療養の状況
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
活かしたい知識・技能等		
再任用に当たつての意見・要望等		
注)　年齢は、翌年度の4月1日現在で記載してください。