様式第2号(第9条関係)
年　　月　　日

再任用選考申込書

　　大曲仙北広域市町村圏組合
　　　管理者　　　　　　　　様

　　次のとおり再任用を申し込みます。
　　なお、在職中に受診した健康診断結果(人間ドックを含む)を再任用選考で使用するこ　とに同意します。

※所　　　属		
※職名・氏名		
生年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　　　　年齢　　　　歳	
退職日	　　　　年　　　月　　　日　　　　退職予定・退　職	
現住所		
健康状態
身体機能	1　良好　　2　概ね良好　　3　やや不良
既往症・過去の長期療養の状況
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
活かしたい知識・技能等		
再任用に当たつての意見・要望等		
注) 1　※印を付した項目については、退職時を基準とすること。
　　2　年齢は、翌年度の4月1日現在で記載してください。