様式第1号(第7条関係)

再任用等意向調書

　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　大曲仙北広域市町村圏組合職員の再任用に関する実施要綱第7条第2項の規定により、再任用等の意向について下記のとおり報告します。

記

1　定年退職予定者
　　　　 再任用の意向　　　　　あ　る　　・　　な　い

2　再任用職員
　　　　 再任用の任期の更新　　希望する　・　希望しない

3　希望する勤務形態
　　　　 ・　短時間(週30時間程度)
　　　　 ・　短時間(週20時間程度)
　　　　 ・　フルタイム(週40時間)

4　その他(意見等)

年　　月　　日

所　属　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　
氏　名