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地域密着型サービスの様式は、
別途、OS介護ネット「地域密着型サービス様式集」に掲載しております。
介護予防・日常生活支援総合事業サービスの様式は、
別途、OS介護ネット「総合事業様式集」に掲載しております。
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カテゴリ 書類名 WORD PDF
資格 介護保険住所地特例適用・変更・終了届
資格 介護保険被保険者証交付申請書
資格 介護保険被保険者証等再交付申請書
資格 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
資格 介護保険送付先変更届出書
認定 介護保険要介護認定・要支援認定(新規・更新・区分変更)申請書 ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 ※表面と裏面がありますので、印刷する場合は両面にお願いします。
認定 認定調査特記事項
認定 介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下げ書
認定 介護保険サービスの種類指定変更申請書
認定 介護(予防)サービス計画作成に係る資料提供申請書
認定 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
認定 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護事業所用) ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書
給付 介護保険利用者負担額減額・免除申請書
給付 介護保険居宅介護(予防)サービス費、特例居宅介護(予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)
給付 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)
給付 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 福祉用具購入費受領委任払利用者負担額領収書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)
給付 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任用)※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 住宅改修が必要な理由書(P1)※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 住宅改修が必要な理由書(P2)※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 住宅改修工事内訳書 ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 住宅改修工事承諾書
給付 介護保険基準収入額適用申請書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
給付 高額介護(介護予防)サービス費振込口座変更届出書
給付 介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)終了申請書
給付 介護保険給付額減額免除申請書
給付 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
給付 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認収入状況等申告書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 介護保険特定負担限度額認定申請書 (特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
給付 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書 (特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
給付 介護保険負担限度額認定申請書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 介護保険給付費過誤申立依頼書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
給付 基準該当介護予防支援事業者の登録等に関する申請書・届出書・代理受領申出書・委任状
給付 軽度者福祉用具貸与確認書
給付 短期入所サービス利用超過確認書
保険料 介護保険料減免・徴収猶予申請書
保険料 介護保険料還付用口座届出書 ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
その他 介護保険事業者 事故報告書
(秋田県の事故報告の取り扱い要領に従って下さい。)
※WORD、PDFともにこちらよりダウンロードしてください。
(秋田県のページに移動します。)
   
その他 介護保険質問票
その他 委任状(介護保険関係申請・届出用)
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