| 資格 |
介護保険資格・異動・喪失届 |
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| 資格 |
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 |
○
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○
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| 資格 |
介護保険被保険者適用除外者終了届 |
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| 資格 |
介護保険被保険者証交付申請書 |
○
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○
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| 資格 |
介護保険被保険者証等再交付申請書 |
○
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○
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| 資格 |
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 |
○
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○
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| 認定 |
介護保険要介護認定・要支援認定（新規・更新・区分変更）申請書
※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。
※表面と裏面がありますので、印刷する場合は両面にお願いします。 |
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○
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| 認定 |
介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下げ書 |
○
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○
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| 認定 |
介護保険サービスの種類指定変更申請書 |
○
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○
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| 認定 |
介護(予防)サービス計画作成に係る資料提供申請書 |
○
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○
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| 認定 |
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 |
○
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○
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| 給付 |
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 |
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○
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| 給付 |
介護保険利用者負担額減額・免除申請書 |
○
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○
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| 給付 |
（介護保険居宅介護（介護予防）サービス費、特例居宅介護（介護予防）サービス費、居宅介護（介護予防）サービス計画費、特例居宅介護（介護予防）サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費）支給申請書（償還払い用） |
○
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○
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| 給付 |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 |
○
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○
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| 給付 |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） |
○
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○
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| 給付 |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任用） |
○
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○
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| 給付 |
住宅改修が必要な理由書（Ｐ１）※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 |
○
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○
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| 給付 |
住宅改修が必要な理由書（Ｐ２）※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 |
○
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○
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| 給付 |
住宅改修工事内訳書 ※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 |
○
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○
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| 給付 |
介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 |
○
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○
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| 給付 |
高額介護（介護予防）サービス費振込口座変更届出書 |
○
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○
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| 給付 |
介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）終了申請書 |
○
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○
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| 給付 |
介護保険給付額減額免除申請書 |
○
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○
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| 給付 |
訪問介護利用者負担額減額申請書 |
○
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○
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| 給付 |
社会福祉法人等による利用者負担軽減対象確認申請書 |
○
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○
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| 給付 |
介護保険特定負担限度額認定申請書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請） |
○
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○
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| 給付 |
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請） |
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○
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| 給付 |
介護保険負担限度額認定申請書 |
○
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○
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| 給付 |
介護保険給付費過誤申立依頼書※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 |
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○
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| 保険料 |
介護保険料減免・徴収猶予申請書 |
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| 保険料 |
介護保険料還付用口座届出書
※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 |
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| その他 |
介護保険事業者 事故報告書 （事業者→保険者【大曲仙北広域市町村圏組合】）※ファイルはWORDではなくExcelとなっております。 |
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