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大曲仙北広域市町村圏組合指定地域密着型サービス事業者等監査要綱(見出し)

(目的)

(監査方針)

(監査対象の選定基準)

(監査方法等)

(報告)

(委任)

附則


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大曲仙北広域市町村圏組合訓令第12号

   大曲仙北広域市町村圏組合指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

 平成18年11月1日公布

 平成30年 4月1日改正

 (目的)

第1条 この訓令は、大曲仙北広域市町村圏組合管理者(以下「管理者」という。)が、介護保険法(平成
 9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第8
 3条の2、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28
 及び第115条の29第84条、の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者若しくは指定地域
 密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従事者であった者(以下「指定地
 域密着型サービス事業者等」という。)、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは指定地域
 密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従事者であった者(以下
 「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)、指定居宅介護支援事業者若しくは指定居
 宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介
 護支援事業者等」という。)及び指定介護予防支援事業者若しくは指定介護予防支援事業者であった
 者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。
 )に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、
 地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援若しくは介護予防支援(以下「介護給付等対象サービ
 ス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して
 行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付
 の適正化を図ることを目的とする。

見出し

 (監査方針)

第2条 監査は、指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定
 居宅介護支援事業者又は指定介護予防支援事業者(以下「サービス事業者等」という。)の介護給付
 等対象サービスの内容について、第4条第1項第5号に規定する行政上の措置に該当する内容である
 と認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正若し
 くは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において事実関係を的確に把握
 し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。

見出し

 (監査対象の選定基準)

第3条 監査は、次に掲げる情報等を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合
 に行うものとする。

 (1) 要確認情報

  ア 通報・苦情・相談等に基づく情報

  イ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等に寄せられる苦情

  ウ 秋田県、他保険者及び連合会からの通報情報

  エ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

  オ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

 (2) 法第23条の規定に基づく実地指導において確認した指定基準違反等

見出し

 (監査方法等)

第4条 監査の方法等は、次のとおりとする。

 (1) 実施通知等

  ア 監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定及び目的、日時、場
   所、対象施設(事業所)、出席者、監査担当者、準備すべき書類等を監査実施通知書(様式1)により当
   該サービス事業者等に通知するものとする。

  イ 緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には、監査の当日に監査実施通知書により通知す
   ることができるものとする。

  ウ 「大曲仙北広域市町村圏組合介護保険施設等指導要綱」(平成18年訓令第11号)第6条の規定
   により、実地指導を中止して監査に変更した場合には、監査実施通知書による通知を省略できるもの
   とする。

 (2) 報告等

  ア 指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、事前又は当
   日に報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質
   問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書
   類その他の物件の検査を行うものとする。

  イ 必要と認めるときは、利用者等に対する質問を行うほか、関係書類等の預かり若しくはその写しの提
   供を求めることができるものとする。

  ウ 監査終了後において、指定基準違反等の事実について、当該サービス事業者等から説明若しくは報
   告を求める場合にあっては、日時及び場所を定めて、サービス事業者等の出頭を求めることができるも
   のとする。

 (3) 監査体制

  2名以上の班を編成して行うものとし、そのうち1人は主査級以上の職にあるものとする。

 (4) 監査結果の通知等

  ア 監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、監査結果通知
   書(様式2)によりその旨を通知するものとする。

  イ 監査結果通知書により通知した改善等を要する事項については、通知後、原則30日以内に
   監査改善報告書(様式3)により報告を求めるものとする。

 (5) 行政上の措置

  監査の結果、指定基準違反等が認められた場合には、法第5章の規定に基づき、次に掲げる行政上の
   措置を機動的にとるものとする。

  ア 勧告

  (ア) サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し、
   期限を定めて改善勧告書(様式4)により、基準を遵守すべきことを勧告することができるものとする。

  (イ) 勧告を受けたサービス事業者等は、期限内に勧告事項改善報告書(様式5)により報告しなけれ
   ばならないものとする。

  (ウ) 勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができるものとする。

  イ 命令

  (ア) サービス事業者等が正当な理由なくしてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス
   事業者等に対し、期限を定めて改善命令書(様式6)により、その勧告に係る措置をとるべきことを命令
   することができるものとする。

  (イ) 命令をした場合には、その旨を公示しなければならないものとする。

  (ウ) 命令を受けたサービス事業者等は、期限内に命令事項改善報告書(様式7)により報告しなければ
   ならないものとする。

  ウ 指定の取消等

  (ア) 管理者は、指定基準違反等の内容が法第78条の10第1項各号、第84条第1項各号、第
   115条の19第1項各号及び第115条の29第1項各号のいずれかに該当する場合においては、
   指定取消通知書(様式8)により、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は指定効力停止
   通知書(様式9)により期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること
   (以下「指定の取消等」という。)ができるものとする。

  (イ) 指定の取消等をした場合には、その旨を遅滞なく行政処分届出書(様式10) により秋田県知事
   に届けなければならないほか、必要に応じて他保険者及び秋田県国民健康保険団体連合会に報告し
   なければならないものとする。

  (ウ) 指定の取消等をした場合には、その旨を公示しなければならないものとする。

 (6) 聴聞等

  監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分に該当すると認められる場合
   は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の
   規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与の手続をとらなければならない。ただし、同条第2項各号の
   いずれかに該当するときは、これらの規定は適用しないものとする。

 (7) 経済上の措置

  ア 勧告、命令、又は指定の取消し等を行った場合には、法第22条第3項の規定に基づく不正利得の徴
   収等(返還金)として、当該事業者から保険給付の全部又は一部について、徴収することができるものと
   する。

  イ 命令又は指定の取消し等を行った場合には、当該サービス事業者等に対し、原則として法第22条の
   3項の規定による返還額に100分の40を乗じて得た額を徴収するものとする。

  ウ 返還金の確認に伴い、利用者等の自己負担額に過払いが生じている場合には、サービス事業者に
   対して、当該自己負担額を利用者に返還するように指導するものとする。

見出し

 (報告)

第5条 法第197条第1項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、厚生労働省及び秋田
 県に対し報告を行うものとする。

見出し

 (委任)

第6条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、管理者が別に定める。

見出し

    附 則

 この訓令は、平成27年4月1日から施行する。

    附 則

 この訓令は、平成30年4月1日から施行する。


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